Refundacija zdravstvenih usluga koje zdravstvena ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana

Zdravstvene usluge koje zdravstvena ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana, osigurana lica mogu obaviti u drugoj ustanovi tj. privatnoj praksi, a troškove istih osiguraniku će refundirati Republički fond za zdravstveno osiguranje.

U skladu sa sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju, izabrani lekar upućuje osigurano lice na ambulantno-specijalističke preglede ili u drugu odgovarajuću zdravstvenu ustanovu, odnosno kod drugog davaoca zdravstvenih usluga sa kojim je zaključen ugovor o pružanju zdravstvene zaštite, prema medicinskim indikacijama.

Zdravstvena ustanova sa kojom je matična filijala zaključila ugovor, dužna je da zakaže specijalističko-konsultativni i dijagnostički pregled za koji nije propisano utvrđivanje liste čekanja, najkasnije u roku od 30 dana od dana javljanja osiguranog lica zdravstvenoj ustanovi sa lekarskim uputom ukoliko pregled nije hitan i ako se kod zdravstvene ustanove ne može obaviti odmah po javljanju osiguranog lica na pregled.

Osiguranom licu koje ne može da bude primljeno na zakazani pregled u roku od 30 dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi, zdravstvena ustanova je dužna da na lekarskom uputu upiše i pečatom overi datum zakazanog pregleda ili da mu izda pisanu potvrdu (obrazac PZ). Potvrdu izdaje ona zdravstvena ustanova u koju je osigurano lice upućeno od strane izabranog lekara.

U situaciji kada zdravstvena ustanova odbija da izda potvrdu, osigurano lice se može obratiti zaštitniku prava osiguranih lica u zdravstvenoj ustanovi i podneti prijavu o povredi prava iz zdravstvenog osiguranja. U tim situacijama, zaštitnik prava osiguranih lica preduzima neophodne aktivnosti kako bi se pregled osiguranog lica obavio u propisanom roku u zdravstvenoj ustanovi u koju je isto i upućeno. Ukoliko to nije moguće, zašitinik prava osiguranih lica će dostaviti pisani odgovor o podnetoj prijavi u kojem se navode sve relevantne činjenice za postupak refundacije troškova ako osigurano lice pregled obavi u privatnoj praksi. Pisani odgovor zaštitnika prava osiguranih lica smatra se dokazom o datumu javljanja zdravstvenoj ustanovi umesto potvrde zdravstvene ustanove o razlozima zbog kojih osigurano lice nije primljeno na pregled.

Osigurano lice može da obavi potrebni pregled (laboratorijske analize, rendgen preglede, ultrazvučne preglede), medicinsku rehabilitaciju i specijalističko-konsultativne preglede koji se obavljaju na primarnom nivou zdravstvene zaštite, kao i specijalističko-konsultativne i dijagnostičke preglede koji se obavljaju na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite u privatnoj praksi i da nakon toga podnese zahtev matičnoj filijali za refundaciju plaćenih troškova za pružene zdravstvene usluge u privatnoj praksi (obrazac REF 1) sa dokumentacijom koja obuhvata potvrdu zdravstvene ustanove (odnosno pisani odgovor zaštitnika), uput izabranog lekara, originalni račun o plaćenom pregledu i medicinsku dokumentaciju.

Ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će osiguranom licu biti vraćen u visini stvarnih troškova, uz umanjenje za iznos participacije, ako osigurano lice ima obavezu plaćanja participacije za pruženu uslugu.

Kada refundira sredstva osiguranom licu, Republički fond umanjuje za taj iznos prenos sredstava zdravstvenoj ustanovi koja nije pružila uslugu u roku od 30 dana.

U periodu 01.01-01.06.2016. godine, zaštitnicima prava osiguranih lica je podneto više od 60 prijava o povredi prava iz zdravstvenog osiguranja, od toga 51 osigurano lice je podnelo prijavu iz razloga što prvi pregled nije zakazan u roku od 30 dana (obavljanja EMNG pregleda, nemogućnost obavljanja prvog specijalističko-konsultativnog pregleda kod oftalmologa, neurologa i vaskularnog hirurga , kao i na nemogućnost obavljanja RTG snimanja…), a 12 osiguranih lica je podnelo prijavu iz nemogućnosti obavljanja pregleda u zdravstvenoj ustanovi, zbog kvara aparata, najčešće kolonoskopa, mamografa i gastroskopa. Zdravstvene ustanove koje najčešće nisu izdavale potvrde osiguranim licima su: Klinički centar Vojvodine, Klinički centar Niš, VMA, Opšta bolnica Zrenjanin, Dom zdravlja Trstenik, Zdravstveni centar Vranje i dr.

U periodu 01.01-01.06.2016. godine filijalama Republičkog fonda su najčešće podneti zahtevi za refundaciju troškova zdravstvene zaštite koju davalac zdravstvenih usluga nije mogao da pruži u roku od 30 dana od dana javljanja osiguranog lica sa lekarskim uputom izabranog lekara i to za specijalstičko-konsultativnih pregleda kod lekara specijaliste gastroenterologa, neurologa, reumatologa, oftalmologa, endokrinologa, hematologa, kardiologa, laboratorijskih analiza (PCR-HCV-RNA ANA, folna kiselina, FER i APA, utvrđivanje nivoa Vitamina D, Anticentromerni protein V, anti SSR, FT3 FT4, TSH, anti ACHR, imunohistohemijske analize, dobutaminski test, amniocinteza), scintigrafije skeleta, ERGO testa, OST pregleda, RTG pregleda, ultrazvučnog preglede srca, krvnih sudova, abdomena, kukova, jednjaka, štitne žlezde, dojki, testa opterećenja, holtera EKG, ENMG pregleda, CT pregleda kao MR pregleda koji moraju da se pruže u roku od 30 dana, gastroskopije, kolonoskopije.

Postupajući po zahtevima za refundaciju podnetim u navedenom periodu, Republički fond je utvrdio da su 292 zahteva osnovana i osiguranim licima je refundirao sredstava u iznosu od 1.491.332,00 dinara. Najveći broj osnovanih zahteva bio je kod osiguranika sa područja Filijale Užice – 98, zatim Filijale Zrenjanin 66 i Filijale Niš 26, dok je u ostalim filijalama podnet i rešen znatno manji broj.

Ovom prilikom podsećamo naše osiguranike da se u vezi sa pravima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, mogu informisati na više načina i to:

1. Putem sajta Republičkog fonda, http://www.rfzo.rs/ na kojem se redovno objavljuju propisi u vezi sa ostvarivanjem prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i brošure i uputstva koje je izradio Republički fond u cilju informisanja osiguranih lica u vezi sa pravima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja. (…);
2. U organizacionim jedinicama Republičkog fonda (filijale i ispostave);
3. Kod zaštitnika prava osiguranih lica čije je sedište kancelarije u zdravstvenim ustanovama;
4. Putem mejla public@rfzo.rs

Takođe, osigurana lica prijave i žalbe u vezi sa ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu u zdravstvenim ustanovama mogu uputiti i Sektoru za kontrolu Republičkog fonda na mejl adresu prijave.osiguranika@rfzo.rs ili putem SMS poruke na 064/8522-653.